2022 충청남도보조기기센터 이동보조기기 수리 교육

참가 신청서

기본 정보			*생년월일은 이수증 작성에 활용됨을 안내드립니다.
성명(한글)				생년월일 / 성별	. . .	남		여
소속				직위
장애여부	무	유 ( 장애)		실습참가 가능 여부	참가		불가
장애특성	* 장애가 있는 경우 작성, 운동 기능과 보조기기 사용 여부 등에 대해 작성해주세요.
연락처				이메일
거주지역	도 시

실무 내역
수리 실무 경력	1년 미만	1~2년 이하	2~3년 이하
	3~4년 이하	4~5년 이하	5년 이상
소속기관 수리사업 수행 여부	해당 없음 수행하지 않음 수행함
수리 관련 교육 이수 여부	없음 있음 (수행기관 : 시기: 년도)

기타사항

1. 지정 접수 기한에 맞춰 신청, 접수 기한 외 신청 불가

2. 모집인원 초과 시 조기 접수 마감

2022년   월   일

신청인 :          (서명)

충청남도보조기기센터장 귀중