의사소통보조기기 교육 참가 신청서

기본 정보			*생년월일은 이수증 작성에 활용됨을 안내드립니다.
성명(한글)				생년월일 / 성별		남	여
소속				직위
장애여부	무	유 ( 장애)		실습참가 가능 여부	참가	불가
장애특성	* 장애가 있는 경우 작성, 운동 기능과 보조기기 사용 여부 등에 대해 작성해주세요.
연락처				이메일
거주지역	도 시			차량 유무	유	무

참가 희망 사유
의사소통보조기기에 대해 알고 있나요?		예	아니오
교육 참가를 희망하는 이유가 무엇인가요?		(서술식으로 자유롭게 기재바랍니다.) -
소속 기관 방문자 또는 장애 당사자가 자주 사용하는 표현은 무엇인가요? (9가지 단어 또는 문장 서술)		(교육 중 실습 자료로 사용될 예정입니다. 참고하여 작성바랍니다.) -

기타사항

1. 지정 접수 기한에 맞춰 신청, 접수 기한 외 신청 불가

2. 모집인원 초과 시 조기 접수 마감

상기 본인은 기타사항을 확인하였으며,

충청남도보조기기센터 의사소통보조기기 교육 참가를 신청합니다.

2023년   월   일

신청인 :          (서명)

충청남도보조기기센터장 귀중